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lunes, 6 de junio de 2011

Encuesta nº 9. Modos de ventilación en el SDRA

Realizada del 30 de mayo al 5 de junio. 510 respuestas.

Pregunta: ¿Qué modo de ventilación prefieres en las primeras 72 horas del SDRA?

Resultados: Se han registrado 510 respuestas:
  • Volumen control: 182 (35,7%)
  • Presión control: 250 (49%)
  • BiLevel: 33 (6,5%)
  • APRV: 32 (6,3%)
  • SIMV + PS: 13 (2,5%)
Interpretación: En esta fase precoz del SDRA, el 85% de los participantes en la encuesta se decanta claramente por los modos de soporte ventilatorio total, con predominio del modo controlado por presión. El profesional probablemente asocia el término SDRA con el extremo de mayor gravedad del espectro de pacientes con SDRA, con mayor alteración del intercambio gaseoso y la mecánica pulmonar, en que se requiere habitualmente sedación profunda y juegan poco papel los modos parciales, al menos inicialmente. Los resultados concuerdan con una tendencia progresiva a preferir el control por presión sobre el control por volumen; aún no se conocen los resultados del estudio epidemiológico VENTILA-3, que aportará datos actualizados sobre el uso de los distintos modos de ventilación mecánica, aunque la única medida que ha demostrado disminuir la mortalidad en la lesión pulmonar aguda y el SDRA es el uso de volúmenes corrientes de 6 ml/kg frente a los volúmenes corrientes altos [1].

Bibliografía:
  1. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308. [PubMed]
Comentario de Federico Gordo Vidal: Los resultados de esta encuesta son a mi juicio muy contradictorios. Sin duda resulta sorprendente que más de un 60% de los profesionales que han respondido esta encuesta se decanten por los métodos controlados por presión (en fases graves de la enfermedad y posiblemente bajo efecto de sedación profunda asociada o no a relajación muscular los métodos APRV y BiLevel se comportan como la PCV tradicional). La sorpresa es que estos datos no concuerdan con los últimos resultados de los estudios epidemiológicos en ventilación mecánica, que describen como por cada 1.000 días de ventilación mecánica de pacientes con SDRA durante aproximadamente 550 días los pacientes son ventilados en modo controlado por volumen, y únicamente unos 250 en modos controlados por presión (además esta diferencia no se ha modificado en los últimos años 1998 a 2002, ni parece que vaya a haber una gran diferencia en este sentido en estudios actualmente en marcha [1-4]).

Sin embargo estos resultados sí concuerdan con el conocimiento existente de las posibles ventajas teóricas del uso de los modos controlados por presión en los pacientes con lesión pulmonar aguda o SDRA, de modo que facilitan el manejo de estrategias ventilatorias protectoras del pulmón, mejoran la sincronía paciente-ventilador y por tanto la adaptación de los pacientes que necesitan altos flujos inspiratorios y pueden mejorar la oxigenación y disminuir los fenómenos de sobredistensión pulmonar. Por tanto esta encuesta parece reflejar más un sentimiento teórico que una realidad clínica práctica.

En todo caso yo creo que en este momento y basándonos en metodología de medicina basada en la evidencia, no podemos decir qué método ventilatorio es mejor en cada circunstancia y por tanto el modo a emplear depende de: conocimiento del médico, conocimiento del personal de enfermería, tipo de respirador disponible y circunstancias clínicas de cada paciente individual. Sin duda en ventilación mecánica es útil la MEDICINA BASADA EN EL PACIENTE, ya que desgraciadamente no disponemos de otras armas que por el momento nos permitan generalizar el uso de reglas fijas aplicables en todos los casos. 

Bibliografía:
  1. Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Esteban A, Ferguson ND, Meade MO, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, Brochard L, Raymondos K, Nin N, Hurtado J, Tomicic V, González M, Elizalde J, Nightingale P, Abroug F, Pelosi P, Arabi Y, Moreno R, Jibaja M, D'Empaire G, Sandi F, Matamis D, Montañez AM, Anzueto A; VENTILA Group. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(2): 170-177. [PubMed]
  2. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alía I, Brochard L, Stewart TE, Benito S, Epstein SK, Apezteguía C, Nightingale P, Arroliga AC, Tobin MJ; Mechanical Ventilation International Study Group. JAMA 2002; 287(3): 345-355. [PubMed]
  3. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Esteban A, Anzueto A, Alía I, Gordo F, Apezteguía C, Pálizas F, Cide D, Goldwaser R, Soto L, Bugedo G, Rodrigo C, Pimentel J, Raimondi G, Tobin MJ. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161(5): 1450-1458. [PubMed]
  4. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn JM. Crit Care Med 2010; 38(10): 1947-1953. [PubMed]
Encuesta creada y analizada por Eduardo Palencia Herrejón* y Federico Gordo Vidal**.
* Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
** Servicio de Medicina Intensiva, Hospital del Henares, Coslada, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo-Junio 2011. 

NOTA: Los resultados de la encuesta no tienen valor científico, deben interpretarse únicamente como un pulso a la opinión de los lectores. Gracias a todos por la participación.

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