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lunes, 13 de junio de 2011

Encuesta nº 10. Indicaciones de plasma fresco congelado

Realizada del 6 al 12 de junio de 2011. 520 respuestas.

Pregunta: ¿Cuándo consideras indicado el PFC en un paciente crítico con INR de 1,8?


Resultados: se han registrado 520 respuestas
  • Cuando requiere cirugía abdominal urgente: 234 (45%)
  • Cuando requiere canulación venosa central: 52 (10%)
  • Cuando presenta hemorragia activa: 403 (77,5%)
  • Cuando está recibiendo proteína C activada: 23 (4,4%)
  • Si tiene antecedentes de ulcus péptico: 6 (0,1%)
  • Si es un politraumatizado y ha recibido 3 U hematíes: 201 (38,7%)
  • En ningún caso: 57 (11%)
Comentario: Los encuestados prácticamente solo consideran la administración de PFC en un paciente crítico con ligera prolongación del INR cuando presenta hemorragia activa (78%), antes de un procedimiento cruento como la cirugía abdominal (45%), y en el paciente politraumatizado que ha presentado una anemización (hemorragia) importante (39%). Estos criterios coinciden con las recomendaciones de los expertos [1, 2], aunque probablemente el clínico siempre valora de forma individualizada otras circunstancias, en un terreno en el que no existen evidencias fuertes, y se deja llevar demasiado a menudo por la "prudencia" de transfundir en exceso, lo que presenta dudosos beneficios y riesgos ciertos [3, 4]. La administración de proteína C activada y los antecedentes de ulcus péptico no son indicaciones de transfusión de PFC, y la canulación venosa central quizá solo en circunstancias particulares.

Bibliografía:
  1. Recommendations for the transfusion of plasma and platelets. Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti G. Blood Transfus 2009; 7(2): 132-150. [PubMed]
  2. Evidence-based practice guidelines for plasma transfusion. Roback JD, Caldwell S, Carson J, Davenport R, Drew MJ, Eder A, Fung M, Hamilton M, Hess JR, Luban N, Perkins JG, Sachais BS, Shander A, Silverman T, Snyder E, Tormey C, Waters J, Djulbegovic B. Transfusion 2010; 50(6): 1227-1239. [PubMed
  3. Fresh frozen plasma transfusion in critically ill medical patients with coagulopathy. Dara SI, Rana R, Afessa B, Moore SB, Gajic O. Crit Care Med 2005; 33(11): 2667-2671. [PubMed]  
  4. Fresh frozen plasma and platelet transfusion for nonbleeding patients in the intensive care unit: benefit or harm? Gajic O, Dzik WH, Toy P. Crit Care Med 2006; 34(5 Suppl): S170-173. [PubMed]

Comentario del experto: Santiago Ramón Leal-Noval

Un INR de 1,8 no es indicación por sí mismo de transfusión de PFC. En general, deberían darse dos condiciones antes de prescribir PFC: 1) Alteración del estudio de coagulación. Un INR > 1,8 debe considerarse como estudio de coagulación alterado; 2) Sangrado activo o riesgo de sangrado activo  o riesgo de hemorragia que amenaza la vida.

Desafortunadamente, muchos pacientes reciben PFC cumpliendo solo una de las dos condiciones señaladas. Tratar de normalizar el estudio de coagulación en pacientes sin sangrado o riesgo de sangrado, y tratar con PFC a pacientes sangrantes sin alteraciones de la coagulación, son los dos escenarios clínicos de consumo ineficaz de PFC [1].

No hay claras evidencias de que la transfusión de PFC normalice el estudio de coagulación ni que disminuya el riesgo de sangrado. Además, ningún estudio controlado ha documentado la eficacia de la transfusión de PFC en pacientes críticos, y se estima que más del 50% de las transfusiones de este hemocomponente con inapropiadas [1-4].

Las respuestas a las cuestiones enunciadas en el encabezamiento dependen de varios matices. Suponiendo que el paciente no esté tomando antagonistas de la Vitamina K, las opciones serían:
  • Estaría justificado el uso de PFC en los supuestos de paciente con hemorragia activa y en pacientes politraumatizados poilitransfundidos (ya ha recibido 3 unidades de concentrado de hematíes). Hay grupos que preconizan ratios de 1:1:1 (cantidades similares de hematíes, plasma y plaquetas) en estos supuestos.
  • Podría estar justificado el uso de PFC en pacientes que van a ser sometidos a cirugía con alto riesgo de sangrado, como puede ser cirugía abdominal.
  • No está justificado el uso profiláctico de PFC en los otros 3 supuestos: antecedente de ulcus péptico, tratamiento con proteina C activada o requerir canulación venosa central.
Referencias:
  1. Impact of national transfusion indicators on appropriate blood usage in critically ill patients. Leal-Noval SR, Arellano V, Maestre A et al. Transfusion 2011; March 10. [PubMed]
  2. Towards rational fresh frozenplasma transfusion. The effect of plasma transfusion on coagulation test results. Holland LL, Brooks JP. Am J Clin Pathol 2006; 126: 133-139. [PubMed]
  3. Audit of the clinical use of fresh frozen plasma in Umbria: study design and result of thepilot study. Iorio A, Basileo M, Marchesini E et al. Blood Transfus 2008; 6: 211-219. [PubMed]
  4. Blood Observational Study Investigators of ANZICS Clinical Trials Group: Transfusion practice and guidelines in Australian and New Zealand intensive care units. Westbrook A, Pettilä V, Nichol A et al. Intensive Care Med 2010; 36: 1138-1146. [PubMed]
Encuesta creada y analizada por Eduardo Palencia Herrejón* y Santiago Ramón Leal Noval**.
* Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
** Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2011. 

NOTA: Los resultados de la encuesta no tienen valor científico, deben interpretarse únicamente como un pulso a la opinión de los lectores. Gracias a todos por la participación.

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